Pediater Oleksandr Dobrovanov.
Foto: archív Oleksandra DobrovanovaČo je multisystémový zápalový syndróm u detí?
V úvode považujem za dôležité zopakovať, čo je ochorenie Covid-19. Charakteristické preň je, že sa dokáže rýchlo šíriť kvapôčkami a kontaktom, ale možný je aj fekálno-orálny prenos, najmä u dojčiat a detí s plienkami. Vyvolávateľom je nový koronavírus (SARS-CoV-2). Má príznaky ochorenia dýchacích ciest ako suchý kašeľ, dýchavica, bolesti hrdla, horúčka, ďalej sa prejavuje únavou, bolesťami svalov, gastrointestinálnymi (tráviacimi) príznakmi. Inkubačná doba infekcie Covid-19 je dva až štrnásť dní, osoba je infekčná pred nástupom klinických príznakov. Úmrtnosť je 0,25 – 3 percenta.
Choroba má široké spektrom závažnosti. Nakazený môže byť úplne bez príznakov. Ďalšou formou je akútna infekcia horných dýchacích ciest s výtokom z nosa či bolesťou hrdla, únavou, ale bez zápalu pľúc a bez sepsy (ľudovo otrava krvi). Potom nasleduje vyvíjajúci sa zápal pľúc s horúčkou či bez nej, ktorý však ešte nespĺňa kritéria závažnej pneumónie (zápal pľúc). Ťažká obojstranná pneumónia sa prejavuje zvýšenou dychovou frekvenciou, nedostatkom kyslíka (hypoxia), keď okysličenie krvi kyslíkom (saturácia) klesá pod 93 percent, ďalej zapájaním pomocných dýchacích svalov, letargiou, kŕčmi, odmietaním potravy či dehydratáciou. Kritický stav zahŕňa respiračné (dychové) zlyhanie či šok, pričom tento stav sa môže kombinovať so zlyhávaním iných orgánov.
Prejdime teraz k multisystémovému zápalovému syndrómu, ktorý sa môže rozvinúť u detí.
V časovej súvislosti s infekciou Covid-19 sa objavujú nové jednotky - pediatrický multisystémový inflamačný (zápalový) syndróm, čo je systémové zápalové ochorenie nejasnej etiológie (pôvodu) podobné Kawasakiho chorobe, respektíve Kawasakiho šokovému syndrómu. Tento nový syndróm, známy aj pod názvami PIMS-TS alebo MIS-C, sa prejavuje asi dva až štyri týždne po prekonaní Covid-19, s možným náhlym rozvojom kardiogénneho (srdcového) a cirkulačného (obehového) šoku.
Koronavírus môže pôsobiť ako oneskorený spúšťač syndrómu. Rolu v tom má veľmi pravdepodobne prehnaná a oneskorená reakcia imunitného systému na ochorenie Covid-19, pričom imunita sa začne obracať voči vlastnému organizmu - v tomto prípade atakuje stenu krvnej cievy. Vzniká jej zápal a poškodenie štruktúry, odborne sa tomu hovorí vaskulitída, tá je typická aj pre klasickú Kawasakiho chorobu. Vaskulitída môže poškodiť cievy rôzneho charakteru, od najmenších vlásočníc až po aortu.
Oleksandr Dobrovanov prednáša o Kawasakiho chorobe.
Foto: archív Oleksandra DobrovanovaAké sú najčastejšie príznaky syndrómu?
Príznaky môžu byť kompletné (spĺňajú všetky klasické kritéria pre Kawasakiho chorobu) aj inkompletné (neúplné). Diagnostika sa opiera hlavne o klinické príznaky ako neustávajúca horúčka trvajúca viac ako štyri dni, zápal očných spojoviek (konjuktivitída), niekedy zápal hrdla, zväčšenie lymfatických uzlín, mnohotvárne výražky po tele (polymorfný exantém), olupujúca sa koža hlavne na končatinách, malinový jazyk, opuch tváre. K iným nešpecifickým príznakom patria malátnosť, veľká únava, svetloplachosť, v závažnejších prípadoch aj neurologické symptómy - poruchy vedomia, ktoré zahŕňajú letargiu, apatiu, somnolenciu (zastretosť vedomia), kómu, kŕče. Až 80 percent detí má gastrointestinálne príznaky ako bolesti brucha, nutkanie na vracanie či priamo vracanie, hnačky.
Syndróm sa od Kawasakiho choroby odlišuje napríklad v tom, že postihuje staršie deti, nad päť rokov, častejšie sú komplikácie ako zápal srdcového svalu (myokarditída) či zápal obalu srdcového svalu (perikarditída), koagulopatia (porucha zrážanlivosti krvi, jej zahustenie). Myokarditída postihuje cca 44 percent detí a môže viesť k rozvoju cirkulačného (obehového) šoku či srdcovej nedostatočnosti, arteriálnej hypertenzie (vysokého krvného tlaku), pričom niekedy sú následky fatálne. Vaskulitída zasa môže spôsobiť vznik aneuryziem, teda vyklenutí steny cievy. Prasknutie aneuryzmy je pritom život ohrozujúci stav.
Na rozdiel od samotného Covidu-19 je pri multisystémovom zápalovom syndróme menej častá respiračná symptomatológia (príznaky ochorenia dýchacích ciest) a postihnutý býva viac ako jeden orgán.
Čo by malo rodiča viesť k tomu, aby dieťaťu privolal záchranku? Kedy je zdravotný stav vážny?
Každý rodič pozná svoje dieťa najlepšie a dokáže posúdiť jeho zdravotný stav. Rodičia by mali deti dnes viac sledovať a dávať si na ne pozor, zvlášť ak prekonali ochorenie Covid-19 alebo mali asymptomatický priebeh, prípadne sa dostali do kontaktu s pozitívnym človekom. Je nutné dodržiavať dôkladnú hygienu, všímať si príznaky, ktoré som popísal, a dožadovať sa odbornej pomoci. Je dôležité, aby rodičia vedeli o tom, že tento syndróm existuje. A nič to nestojí, ak stav dieťaťa konzultujú s pediatrom. Možno sa žiadna hrozba nepotvrdí, ale lepšie prísť zbytočne ako neskoro. Pediatrov sa nemusíte báť, pretože ich srdcia patria deťom. Ja i všetci moji kolegovia určite každé dieťa veľmi radi vyšetríme a rodičom všetko vysvetlíme.
Oleksandr Dobrovanov so svojím synčekom.
Foto: archív Oleksandra DobrovanovaJe možné ochorenie zistiť z krvi?
Áno, pri diagnostike pomáhajú i laboratórne nálezy: nachádzame zvýšené zápalové parametre, zvýšenú sedimentáciu červených krviniek, zvýšené CRP a ďalšie charakteristické znaky. Môžu byť zvýšené i niektoré kardioamarkery (známky poukazujúce na postihnutie srdca), zistená zvýšená zrážanlivosť krvi, ktorá poukazuje na vysoké riziko tromboembolizmu (vznik krvných zrazenín), pretože vaskulitída cievy upcháva. Je veľmi dôležité vylúčiť aj iné infekcie, urobiť diferenciálnu diagnostiku.
Ako sa choroba lieči v nemocnici, ak do nej dieťa muselo byť prijaté?
Na vaskulitídu existujú lieky imunoglobulíny, ktoré majú silný protizápalový účinok a podávajú sa vnútrožilne. Ak liečba nepostačuje, podajú sa imunoglobulíny spolu s kortikoidmi. Existujú aj iné špecifické a dokonca experimentálne lieky. V niektorých prípadoch však ani to nestačí a nastupuje biologická liečba.
Ďalej používame symptomatickú liečbu. V prípade hypoxie je to kyslíková liečba, ďalej liečba horúčky, antibiotická liečba v prípade pridruženej infekcie, liečba dehydratácie a podobne. Máme rôzne druhy doplnkovej liečby, napríklad antikoagulačná liečba (tromboprofylaxia), ktorá riedi krv a zabraňuje vzniku krvných zrazenín, vitamínoterapia, imunomodulancia (lieky na podporu imunity). Dôležité sú i režimové opatrenia, pokoj na lôžku a obmedzenie fyzickej aktivity, pretože srdcový sval v prípade rozvoja jeho zápalu je vyčerpaný. Dieťa je po prepustení z nemocnice dlhodobo sledované, i kardiológom. Postupne sa znižujú dávky antikoagulačnej liečby, kontrolujú sa markery zápalu a iné laboratórne parametre. Niekedy býva nutné doplniť i zobrazovacie vyšetrenia (CT, magnetická rezonancia, röntgen, ultrazvukové vyšetrenie), biopsiu či angiografiu, keď pátrame, či dieťa nemá aneuryzmy. Zobrazovacie vyšetrenia nám umožňujú zobraziť stav ciev.
Platí, že ak príde k včasnému lekárskemu zásahu, dôsledky nemusia byť fatálne?
Je to individuálne, závisí na rozsahu postihnutia orgánov i celkovom zdravotnom stave dieťaťa. Vždy sa snažíme kontrolovať priebeh choroby, ale nedokážeme ovplyvniť vznik nejakých komplikácií. Čo však viem, na Slovensku prípady multisystémového zápalového syndrómu dopadli vďaka včasnému odbornému zásahu dobre.
Oleksandr Dobrovanov.
Foto: archív Oleksandra DobrovanovaNa našom oddelení sme mali deti s príznakmi, ako má Kawasakiho choroba. Bolo to ešte na začiatku covidovej sezóny a o syndróme sa nič nevedelo. Predpokladám však, že oň mohlo ísť. Viem, že napríklad na strednom a východnom Slovensku, v Nitre liečili deti s týmto zdravotným problémom a tiež to dobre dopadlo.
Vedia slovenskí pediatri o tejto novej hrozbe?
Myslím, že vedia, existuje i kolektív slovenských pediatrov, ktorí sa venujú vypracovaniu štandardov, podľa ktorých v prípade ochorenia Covid-19 a spomínaného syndrómu treba postupovať. Máme skvelých imunológov, ktorí sa venujú tomuto ochoreniu, očkovaniu proti Covid-19 a podobne. Niektoré informácie k nám prichádzajú z štátov, ktoré majú väčšie skúsenosti, respektíve ich ochorenie Covid-19 zasiahlo skôr, čo je príklad USA, Španielska, Francúzska, Talianska a podobne. Lekári spolupracujú a posúvajú si dôležitú informáciu medzi sebou osobne, cez internet, pomocou článkov v odborných časopisoch. Určite však treba povedomie o novej chorobe ďalej rozširovať, o čo som sa snažil i vo svojom článku o syndróme, ktorý bol zverejnený v časopise Pediatria, je dostupný na www.researchgate.net. Chcel som včas informovať pediatrov na Slovensku, v Česku i vo svete o tejto hrozbe.
Aká je častosť ochorenia?
Incidencia klasickej formy Kawasakiho choroby na sto tisíc detí vo veku pod 5 rokov je 8,1 vo Veľkej Británii, 17,1 v Spojených štátoch amerických a 112 v Japonsku. Čo sa týka multisystémového inflamačného syndrómu, predpokladám, že častosť ochorenia bude treba prehodnotiť a výskyt bude oveľa väčší, podobne ako pri Kawasakiho chorobe. Pôvodne sa predpokladalo, že výskyt klasickej Kawasakiho choroby bude kvôli genetickým faktorom vyšší v Japonsku, kde chorobu prvýkrát popísal vedec a pediater Tomisaku Kawasaki, ktorý zomrel minulý rok v 95 rokoch. Prípady však boli zaznamenané po celom svete a určite ich riešili už i v každej našej nemocnici. V mojom článku uvádzam štatistiku francúzskych pediatrov, kde v skupine pacientov s ochorením Covid-19 spomínaný syndróm sa vyvinul približne u tretiny detí.
Prečo niektoré dieťa multisystémový zápalový syndróm dostane a iné nie?
To sa v tejto chvíli ešte nevie, predsa len ide o nové ochorenie, ktoré sa stále skúma. Predpokladá sa však genetická predispozícia, faktory prostredia či infekčný agens (pôvodca) ako spúšťač ochorenia.
Je pravdou, že samotné ochorenie Covid-19 je u detí menej častejšie?
Doteraz prevládal názor, že deti sú na ochorenie menej náchylné, ale nie je to úplne pravda. Len sa u nich častejšie vyskytuje asymptomatický priebeh. Je však faktom, že deti sú menej ohrozená skupina s malým rizikom ťažkého priebehu. Zdravotný stav starších ľudí je komplikovaný aj inými chronickými ochoreniami, vekom.
Slovensko je moja srdcovka
Lekár v súčasnosti pomáha na covidovom internom oddelení.
Foto: archív Oleksandra DobrovanovaVyrastal a študoval som na Ukrajine, ale Slovensko vždy bola moja srdcová záležitosť. Moja prababička počas druhej svetovej vojny zachránila a pomohla niekoľkým Čechoslovákom a vždy na nich rada spomínala. Nemyslel som si však, že tu budem žiť. Ukrajina je veľký, krásny, bohatý a perspektívny štát napríklad pre svoje veľké zásoby raže, zasiahla ho však komplikovaná situácia a určité zmeny: Oranžová revolúcia, Majdan, sociálne a ekonomické zmeny. V dnešnej dobe sa to môže stať všade. Vtedy som sa rozhodol prísť sem, pretože som chcel i naďalej pokračovať vo svojej práci pediatra. Slovensko ma privítalo a dnes to všetko vnímam ako osud. Veľmi sa mi tu zapáčilo. Začínal som pracovať v Piešťanoch, v meste, ktoré je doteraz mojou srdcovkou, v súčasnosti pracujem v Bratislave.
Ako ste zvládli slovenčinu? Zrejme to ani nebol problém, pretože naše jazyky sú si blízke.
Problémy som mal iba spočiatku a aj to len malé. Keď som sem prišiel, už po troch mesiacoch som začal normálne slúžiť na detskom a novorodeneckom oddelení a v podstate komunikačné problémy neboli žiadne, slovenčina sa na mňa jednoducho nalepila.
Kde všade ste na Slovensku pôsobili?
Najskôr som pôsobil ako pediater v Piešťanoch, potom ako primár tretej detskej kliniky Slovenskej zdravotníckej univerzity v Lučenci, dnes pracujem na Klinike pre deti a dorast Andreja Getlíka tejto univerzity v Bratislave. Momentálne je však naše detské oddelenie kvôli Covidu obmedzené, a tak teraz pomáham na internom covidovom oddelení. Veľmi si vážim odborníkov, ktorí tam pracujú, je to naozaj ťažká a záslužná práca.
MUDr. Oleksandr Dobrovanov, PhD., MBA (37) je pediater, pôsobí na Klinike pre deti a dorast A. Getlíka Slovenskej zdravotníckej univezity a Univerzitnej nemocnice v Bratislave. Štúdium pediatrie dokončil na Národnej lekárskej univerzite N. I. Pirogova vo Vinnici na Ukrajine, v roku 2007 atestoval v odbore pediatrie vo Vinnici, neskôr v odbore detská anestéziológia v hlavnom meste Ukrajiny Kyjeve. Na Ukrajine pracoval ako obvodný pediater, bol lekárom detského oddelenia a oddelenia fyziologických novorodencov, neskôr pôsobil na oddelení patologických a chorých novorodencov (perinatologické centrum) ako zástupca primára.
Od roku 2011 do 2016 pracoval ako lekár detského a novorodeneckého oddelenia Nemocnice s poliklinikou A. Wintera v Piešťanoch, v roku 2016 atestoval v odbore pediatrie na Slovensku. V rokoch 2017 až 2019 pôsobil ako primár III. detskej kliniky Slovenskej zdravotníckej univerzity v Lučenci, v roku 2018 získal titul MBA (Master of Business Administration) a v roku 2020 titul PhD. (Philosophiae doctor).
Od roku 2019 pracuje ako lekár-pediater a pracovník katedry pediatrie Kliniky pre deti a dorast A. Getlíka Slovenskej zdravotníckej univerzity a Univerzitnej nemocnice v Bratislave. V roku 2020 získal špecifikačnú atestáciu v odbore dorastové lekárstvo.
Je autorom a spoluautorom mnohých odborných prác v domácich a zahraničných recenzovaných periodikách a zborníkoch. Aktívne prednáša na domácich a zahraničných odborných podujatiach, získal cenu najlepšej prednášky počas Festivalu kazuistík z pediatrie 2020 v Žiline. Je členom redakčnej rady niekoľkých zahraničných časopisov v Rusku a Ukrajine.
Medzi jeho hlavné koníčky patria olejomaľba, hudba (hra na gitaru), knihy (zaujíma sa o filozofiu), má rád ruskú literatúru i niektorých moderných autorov. Zaujíma sa o ekonomiku, má rad vyššiu matematiku. Bol ženatý, má syna.
Bratislava na obraze O. Dobrovanova
Foto: archív Oleksandra DobrovanovaOd roku 2019 pracuje ako lekár-pediater a pracovník katedry pediatrie Kliniky pre deti a dorast A. Getlíka Slovenskej zdravotníckej univerzity a Univerzitnej nemocnice v Bratislave. V roku 2020 získal špecifikačnú atestáciu v odbore dorastové lekárstvo.
Je autorom a spoluautorom mnohých odborných prác v domácich a zahraničných recenzovaných periodikách a zborníkoch. Aktívne prednáša na domácich a zahraničných odborných podujatiach, získal cenu najlepšej prednášky počas Festivalu kazuistík z pediatrie 2020 v Žiline. Je členom redakčnej rady niekoľkých zahraničných časopisov v Rusku a Ukrajine.
Medzi jeho hlavné koníčky patria olejomaľba, hudba (hra na gitaru), knihy (zaujíma sa o filozofiu), má rád ruskú literatúru i niektorých moderných autorov. Zaujíma sa o ekonomiku, má rad vyššiu matematiku. Bol ženatý, má syna.
Maľovanie je vášeň O. Dobrovanova.
Foto: archív Oleksandra Dobrovanova
Maľba O. Dobrovanova.
Foto: archív Oleksandra Dobrovanova
