Peter Kunč.
Foto: archív Petra KunčaKoľko detí s dlhodobými zdravotnými problémami, ktoré vznikli v dôsledku prekonania covidu, ste už v Dolnom Smokovci mali?
Od januára do konca augusta tohto roka sme mali približne 50 hospitalizovaných pacientov, ktorí spĺňali kritéria pre diagnostiku long covidu alebo tiež inak povedané postcovidového syndrómu či syndrómu postakútnych následkov ochorenia Covid-19, čo je najnovší názov, asi najlepšie vyjadrujúci povahu zdravotných problémov, ktoré vznikajú po prekonaní akútnej fázy Covidu-19 a pretrvávajú viac ako päť týždňov, niektoré zdroje uvádzajú i dvanásť týždňov. Hospitalizovaných sme mali najmä adolescentov. Vekový medián bol zhruba jedenásť rokov.
Išlo viac o chlapcov alebo dievčatá?
Dievčatá nad chlapcami mierne dominovali, čo popisujú aj klinické štúdie. Deti sa najviac sťažovali najmä na chronickú únavu, zníženú toleranciu fyzickej námahy alebo na ťažkosti súvisiace s respiračným traktom, ako sú sťažené dýchanie, subjektívny pocit nedostatku vzduchu alebo ťažší nádych. Ďalej to boli psychické ťažkosti ako tendencia k depresívnemu prežívaniu alebo úzkostným stavom, zvýšená psychická tenzia, poruchy spánku, nespavosť. Objavovali sa tiež bolesti hlavy, brucha, svalov. Spektrum udávaných nešpecifických symptómov bolo značné, ale v súlade so zahraničnými štúdiami aj u nás dominovala únava a znížená tolerancia fyzickej námahy, ktorá deti vyradila z bežného života. Mali sme aj aktívnych športovcov, dokonca na profesionálnej úrovni, ktorí sa po prekonaní Covidu-19 nemohli kvôli výrazne zníženej kondícii vrátiť do športového režimu. Z klinických štúdií vyplýva, že ťažkosti odznejú do 6 až 8 mesiacov, ale chronická únava môže pretrvávať aj naďalej.
Ako často sa syndróm postakútnych následkov ochorenia Covid-19 u detí objavuje?
Nevieme o ňom zatiaľ veľa, v porovnaní s dospelými máme veľmi málo dát a štúdií. Predpokladá sa však, že u dospelých ľudí sa tento syndróm objavuje častejšie, podľa jednej štúdie je to 25 až 39 percent z dospelých vo veku 35 až 70 rokov, ktorí prekonali Covid-19. Počas prvej vlny epidémie sa odhadovalo, že syndrómom postakútnych následkov trpí 12 až 15 percent detí, štúdia z druhej vlny však už popisovala oveľa nižšiu prevalenciu (výskyt) na úrovni asi piatich percent a objavujú sa aj informácie, že to môže byť dokonca len jedno percento detí. Až budúcnosť ukáže presnejšie čísla. Bolo by treba urobiť komparatívnu (porovnávaciu) štúdiu, v ktorej by sa porovnávali zdravotné ťažkosti detí rozdelených do dvoch skupín podľa toho, či Covid-19 prekonali alebo nie. Len tak by sme mohli zistiť, či sa v skupine, ktorá Covid-19 prekonala, vyskytujú zdravotné problémy naozaj častejšie.
Je totiž možné, že problematika long covidu u detí sa nadhodnocuje a veľa z udávaných ťažkostí môže súvisieť s pandemickou dobou, sociálnou depriváciou, narušením sociálnych kontaktov, izoláciou i tým, že deti trávili veľa času za obrazovkami počítačov. Detský organizmus jej vo svojom vývoji veľmi zraniteľný a všetky faktory z vonkajšieho prostredia môžu zanechať hlbokú stopu na psychike, psychické ťažkosti sa tiež môžu pretaviť do tých telesných. V porovnaní s dospelými totiž často nezistíme na zobrazovacích vyšetreniach, napríklad na röntgene pľúc, žiadnu organickú príčinu ťažkostí.
Zisťujete však napríklad poruchy imunity.
Z našich pozorovaní aj z klinických štúdií vyplýva, že niektoré problémy možno vysvetliť poruchou imunity, keď sa imunitný systém u detí nedokáže s infekciou vysporiadať a akoby sa z nej nevylieči. Infekcia tak v určitej forme v organizme pretrváva. Aj u našich detí sme zaznamenali, že ich imunita vykazovala známky narušeného fungovania, tiež zisťujeme zvýšené zápalové parametre. Problémom však je, že zatiaľ nemáme ani jednotnú definíciu syndrómu, ani odporúčania odborných spoločností, ako tieto deti diagnostikovať a liečiť. Rád je nepomerne menej ako u dospelých. Nevieme ešte ani, do akej miery je syndróm závažným zdravotným problémom a aké môžu byť dlhodobé následky.
Vravíte, že výskyt pocovidových ťažkostí u detí môže byť oveľa menší ako u dospelých. Je to tým, že deti vo všeobecnosti zvládajú vírusové infekcie lepšie ako dospelí?
Áno, súvisí to s dynamickým vývojom imunity, hoci u adolescentov už môžeme povedať, že ich imunita je naplno vyvinutá ako u dospelých. Imunitný systém menších detí je bombardovaný rozličnými vyvolávateľmi ochorení, či už sú to vírusy, baktérie alebo plesne, a neustále sa tak cvičí. Príčinou, prečo deti lepšie zvládajú Covid-19, môže byť práve promptnejšia reakcia na infekcie. Popisuje sa však aj to, že deti majú v porovnaní s dospelými nižšie zastúpenie receptoru na bunkách orgánových systémov, cez ktorý sa vírus na bunku viaže a preniká do nej. Bohužiaľ však v niektorých prípadoch po asi šiestich až ôsmich týždňov od prekonania akútnej fázy ochorenia dochádza k vzniku vážneho ochorenia, takzvaného pediatrického zápalového multisystémového syndrómu (PIMS), ktorý ohrozuje detský organizmus závažným postihnutím mnohých orgánov a zlyhávaním organizmu najmä v oblasti kardiovaskulárneho systému. Tento stav si vyžaduje urgentnú terapeutickú starostlivosť.
Povedali ste, že vyšetrenia často nezistia žiadnu príčinu, ktorou by sa dali vysvetliť zdravotné problémy detí. Ak sa napríklad sťažujú na horšie dýchanie, ale vyšetrenia nič neukážu, kde môže byť príčina?
U väčšiny detí naozaj nezistíme nič, respektíve len nevýrazné zmeny, ktoré nevysvetľujú ich ťažkosti. Každé z nich si preto vyžaduje individuálny prístup a dobré zhodnotenie jeho zdravotného stavu. Každý prípad treba posúdiť citlivo. Napríklad chronická únava môže súvisieť s narušením imunity a pretrvávaním vírusu v organizme. V týchto prípadoch môže pomôcť imunomodulačná liečba, ktorou dokážeme prinavrátiť funkčný stav imunity a normalizovať imunitné pochody v organizme.
Veľa detí udáva pocit sťaženého dýchania, ale vyšetrenia nič neukážu. Príčinou teda nie je nejaký problém v respiračnom trakte, ale môže ňou byť napríklad znížená tolerancia fyzickej námahy po prekonanom covide, prípadne zlé držanie tela alebo zlý dychový vzorec, čo sa dá vyšetriť v rámci spiroergometrie (záťažový test – beh na bežiacom páse), kde monitorujeme, ako organizmus toleruje fyzickú námahu z hľadiska srdca, ciev a dýchania, ale aj na úrovni metabolizmu svalov.
Správnym zacielením vyšetrení sa v určitých prípadoch vieme dopátrať príčiny, ktorá vôbec nesúvisí s Covidom-19, keď napríklad zistíme, že za kašeľ dieťaťa nemôže prekonanie Covidu-19, ale reflux, pri ktorom dochádza k návratu žalúdočného obsahu do pažeráka. Aj keď sa ale nič nezistí, vypracovaním individuálneho tréningového plánu, respiračnou fyzioterapiou alebo odporúčaním psychoterapie vieme docieliť, že deťom sa veľmi zlepší kvalita života a môžu sa rýchlo znovu začleniť do bežného života.
V niektorých prípadoch sa však príčina pretrvávajúcich zdravotných problémov zistí.
Z klinických štúdií vieme, že niektorí detskí pacienti trpeli takzvanou subklinickou povírusovou myokarditídou, keď vírus napadol bunky srdcového svalu a tam pretrvával. Myokarditída však v týchto prípadoch nebola tak závažná, aby si vyžiadala urgentnú starostlivosť alebo nebodaj dieťa ohrozila na živote. Väčšinou tento stav spontánne odznel.
Akými vyšetreniami u vás hospitalizované deti prechádzajú?
Z laboratórnych vyšetrení sledujeme krvný obraz, biochemické parametre ako pečeňové či obličkové testy, potom zápalové ukazovatele a vyšetrujeme tiež imunitu. Laboratórne zisťujeme i špecifické kardiomarkery, ktoré by mohli svedčiť o poškodení srdcového svalu.
Zo zobrazovacích metód je röntgen pľúc, deťom robíme aj EKG. Všetky absolvujú spirometriu, čo je funkčné vyšetrenie dýchania. Robíme aj takzvané bronchomotorické testy, keď priedušky vystavujeme určitému dráždivému podnetu, môže to byť liečivo, a skúmame, či sa priedušky zúžia a či nie sú dýchacie cesty nadmerne dráždivé, čo môže byť nepriaznivé. Ďalej máme k dispozícii vyšetrenia na meranie celkovej pľúcnej kapacity, cieľom je zistiť, či nedošlo k reštrikčnej ventilačnej poruche, čiže redukcii funkcie časti pľúc, alebo k poruche na úrovni prenosu dýchacích plynov medzi vzduchom a krvou na rozhraní pľúcnych mechúrikov a pľúcnych ciev. U niektorých detí robíme aj záťažové spiroergometrické vyšetrenie. Potom sú tu psychologické vyšetrenia, ak dieťa udáva ťažkosti tohto charakteru.
Ak zistíme nejaký problém, odosielame dieťa k ďalším odborníkom, či už k pneumológovi, kardiológovi alebo k fyzioterapeutovi. Ako som už povedal, často nezistíme nič, ale pre rodičov je veľmi dôležité už to, že od nás dostanú potrebné informácie o tom, čo stav ich dieťaťa mohlo zapríčiniť a tiež podporu a usmernenie. Predtým často vôbec nevedeli, čo s ich dieťaťom je a boli frustrovaní, že im nikto nevie pomôcť. Veľmi podporným faktorom pre nich môže byť poznanie, že syndrómom postakútnych následkov ochorenia Covid-19 trpia aj iné deti, nielen to ich.
Ako dlho u vás deti zostávajú?
Diagnosticko-liečebný pobyt trvá približne dva týždne. Okrem vyšetrení deti cvičia, majú respiračnú rehabilitáciu, ak sa u nich vyskytujú dýchacie problémy, kašeľ či zahlienenie. Veľmi prínosné je preplachovanie nosa. Pre deti môže byť prospešná už samotná zmena prostredia a pobyt vo vysokohorskej oblasti. Venujeme sa im s maximálnym nasadením a pristupujeme k nim individuálne tak, aby sme im dokázali naozaj pomôcť a znovu im vrátili úsmev na tvár. Uvedomujeme si pritom, že dobré slovo má často väčší význam ako nejaký liek. Rodičia i deti sa k nám aj radi vracajú.
Mohli by ste spomenúť prípad konkrétneho dieťaťa, ktorému ste u vás pomohli?
Mali sme pacientku, ktorá po prekonaní mierneho Covidu-19 udávala stav sťaženého dýchania, únavu a zníženú toleranciu fyzickej námahy. Vyšetrenia nám neukázali žiadnu organickú príčinu, avšak na spiroergometrii sme zistili, že má zlý dychový vzorec, preto zle dýchala a jej telo nezvládalo tolerovať fyzickú námahu. Znížená tolerancia námahy pritom nemusela súvisieť s prekonaným covidom, ale nesprávne dýchanie si mohla vypestovať aj počas pandemickej doby, keď deti nešportovali, nemali dostatok fyzickej aktivity a narastal aj počet prípadov obezity. Problém dievčaťa sme pomohli vyriešiť cielenou respiračnou fyzioterapiou. Máme šikovných fyzioterapeutov, ktorí vedia týmto deťom pomôcť.
Ako sa o vás rodičia najčastejšie dozvedajú? Predsa len i sám ste povedali, že o syndróme postakútnych ťažkostí je stále medzi ľuďmi malé povedomie.
Čiastočne sa o nás dozvedajú od iných rodičov, ktorých dieťa už u nás bolo. Návrh na diagnosticko-liečebný pobyt môže predpísať pediater alebo špecialista ako pneumoftizeológ, alergológ či imunoalegológ. Poskytovaná ambulantná a ústavná zdravotná starostlivosť je v našom zariadení hradená všetkými zdravotnými poisťovňami.
Ako vlastne vo vašom ústave vznikla myšlienka, že budete pomáhať deťom s pocovidovými ťažkosťami?
Impulzom pre nás bolo, že stále pribúdali prípady detí, ktoré mali ťažkosti po prekonaní Covidu-19. Prvé prípady popísala zahraničná literatúra už v auguste minulého roka a my sme vedeli, že tieto deti sú a budú aj u nás. Len sme nemali informácie, akého percenta detí sa to týka a zrejme to nebudeme vedieť presne ani v budúcnosti, pretože veľa detí s Covidom-19 ani nebolo diagnostikovaných.
Myslíte si, že Covid-19 sa u detí stále podceňuje?
Odhaduje sa, že 30 až 90 percent detí prekoná Covid-19 buď bezpríznakovo alebo len s ľahkým priebehom. Veľa rodičov tak ochorenie stále podceňuje, avšak treba si uvedomiť, že po aj ľahkom prekonaní sa môže objaviť závažný stav PIMS. Delta variant koronavírusu už navyše napadá nielen starších, ale vo väčšej miere aj deti. Určite sa dá v tejto vlne očakávať premorenie deti, z ktorých veľká časť ešte nemôže dostať vakcínu. A nedá sa dopredu odhadnúť, u ktorého dieťaťa sa objavia následky. Covid-19 u detí tak určite netreba podceňovať. Nehovoriac o tom, že deti ako nosiči môžu byť veľmi rizikoví pre starších či chronicky chorých ľudí, u ktorých hrozí vážny až smrteľný priebeh Covidu-19.
Čo si myslíte o očkovaní malých detí proti Covidu-19?
V zahraničí boli publikované články, ktoré polemizujú, či výskyt syndrómu postakútnych následkov Covidu-19 môže byť podporným faktorom pre očkovanie detí. Niektorí odborníci sa vyjadrili, že do určite miery áno, ale vyžaduje si to ešte odbornú diskusiu a najmä realizáciu ďalších klinických štúdií, aby sme mali presnejšie informácie, do akej miery je syndróm častý a ako veľmi je závažný. Samozrejme vakcína musí byť bezpečná, účinná a riadne schválená.
MUDr. Peter Kunč pochádza z Pozdišoviec, dediny pri Michalovciach preslávenej hrnčiarstvom. Študoval všeobecné lekárstvo na Jesseniovej lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Martine. Má atestáciu z pediatrie, je zaradený do špecializačného štúdia klinickej imunológie a alergológie a tiež v externej forme do doktorandského štúdia v Ústave patologickej fyziológie Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského. Je ženatý, má dve deti (staršieho syna a mladšiu dcéru). Medzi jeho koníčky patria turistika, geocaching, plastikové modelárstvo a zbieranie poštových známok.
