MUDr. Peter Ferenc, PhD., je primárom najväčšieho oddelenia na liečbu detskej tbc v SR, v bývalom Šrobárovom ústave v Dolnom Smokovci. Dnes je to Národný ústav detskej tuberkulózy a respiračných chorôb a toto je jednotka intenzívnej starostlivosti.
Foto: Bianka StuppacherováPriznám sa, nemyslela som si, že na Slovensku máme aj deti s tuberkulózou. Potom som sa však v jednej štatistike dočítala, že v roku 2019 bolo na Slovensku 34 prípadov detí s tbc.
Na stránke Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie vo Vyšných Hágoch sú aktuálnejšie čísla. V Národnom registri tbc sa nachádzajú len deti, ktorú mali potvrdenú tuberkulózu. My však máme aj deti, ktoré mali tbc v latentnej forme. Ak teda zrátame aj latentnú tbc, hýbeme sa niekde pri čísle 50 až 60 prípadov za rok.
Aká je latentná forma tbc?
Taká forma, pri ktorej nemáme klinické prejavy ochorenia, nemáme nález na rtg. Máme však pozitívne vyšetrenia, ktoré robíme v rámci tbc. To znamená, že pozitívne sú tuberkulínový kožný test alebo IGRA testy (z krvi sa zisťuje prítomnosť interferónu gama, ktorý sa aktivizuje po kontakte s mykobaktériami). Máme teda jednoznačný pozitívny kontakt s tuberkulózou, ale ešte bez klinických prejavov, bez rtg nálezu. To je latentná forma tbc, ale liečime aj takúto.
Vchod do ústavu.
Foto: Bianka StuppacherováJe rozdiel medzi tuberkulózou detí a dospelých?
U dospelých pacientov je to s tbc trošku iné, u nich je relatívne výrazná produkcia mykobaktérií. Detský pacient je slabo infekčný. U detí je záchyt mykobaktérií o dosť horší ako u dospelých. Dospelý pacient navyše vie vypľuť hlieny, u malého pacienta hlieny (tzv. spútum) nevieme získať. Odoberáme im preto žalúdočnú šťavu a robíme vyšetrenie mykobaktérií zo žalúdočnej šťavy.
Ony prežijú aj v žalúdočnej šťave? To sú také odolné ako helikobakter?
Prežijú. Mykobaktérie sú veľmi odolné. Odolávajú kyselinám, lúhom, aj alkoholom.
Nevedela som, že detskí pacienti sú menej infekční v porovnaní s dospelými. Ako sa u nás najčastejšie nakazí dieťa tuberkulózou?
Dieťa dostane tuberkulózu najčastejšie od dospelého príbuzného. To je poznatok aj z literatúry, ale aj naša skúsenosť, že najčastejšie ho nakazí najbližší človek, to znamená matka alebo otec. Môžu to však byť aj iní príbuzní, pretože tuberkulóza sa najčastejšie vyskytuje v tzv. vylúčených komunitách, kde rodiny žijú pohromade v zlých sociálnych podmienkach.
Máte na mysli marginalizované skupiny? Inými slovami – Rómov?
Áno. Človek sa však môže nakaziť aj vtedy, keď niekto vylúči mykobaktérie a tie ostanú usadené niekde na ploche. Prípadne rozptýlené vo forme aerosólu, odkiaľ ich vdýchneme. Do organizmu sa môžu dostať aj prostredníctvom jedla (mlieka), ale je to veľmi nepravdepodobné.
Čiže je to klasická kvapôčková infekcia.
Aby bolo jasné, bakteriálna tbc nie je taká infekčná ako vírusy, napríklad COVID-19. Ak ste v kontakte s mikroskopicky pozitívnym, čiže infekčným človekom, potrebujete podľa literatúry približne osem hodín trvajúci kontakt, aby ste boli pozitívni. Ak pacient mikroskopicky negatívny, na infekciu je potrebný až 40-hodinový kontakt. Z praxe však máme skúsenosť, že dieťa, náš pacient, bolo v kontakte so starou mamou asi dve hodiny a už bolo pozitívne. Takže jedna vec je teória, ale prax je niekedy o tom, že nakaziť sa možno aj skôr. Ten kontakt však musí byť intenzívny.
Operačná sála s výhľadom na Vysoké Tatry.
Foto: Bianka StuppacherováMôže sa dieťa s tuberkulózou už narodiť?
V teoretickej rovine áno, v minulosti sa tieto deti rodili. Dnes je to veľmi nepravdepodobné a v SR prakticky vylúčené. V krajinách tretieho sveta sa to ešte stáva. Mali sme tu pozitívne mamky, ale z detí, ktoré sa im narodili, sme doteraz nemali ani jedno pozitívne.
Ale u vás sa liečia na tbc iba deti, dospelí sú vo Vyšných Hágoch. Hovoríte o pozitívnych matkách, pacientkach vášho ústavu?
Ak má tbc pozitívna mamka menej ako 19 rokov, tak sa lieči u nás. Aj s novorodencom. Asi pred týždňom 17-ročná mamka z Nižnej Slanej porodila dieťatko. Keďže mala podozrenie na infekčnú formu tbc, skončili obaja u nás.
Aha. Ako sa na to prišlo? Keď nemala prejavy ochorenia?
Vždy na začiatku prípadu je pozitívny človek. Zoberme si malú osadu, z ktorej pochádza chorá osoba. Máme podozrenie, že má tuberkulózu, pošleme ju do Hágov a tam zistia, že je infekčná. Začnú sa prešetrovať kontakty, dostaneme sa k deťom, k vnúčatám, sesterniciam, bratrancom. Prvé sito je u pneumológa a tí, čo sú nejasní alebo pozitívni, končia u nás.
Nie je problém dostať ich sem na vyšetrenie?
Je to problém. Na začiatku, ak vidia chorého, ktorý, povedzme, vykašliava krv, nevládze dýchať a schudol za posledné dva mesiace desať kíl, tak sa zľaknú. Keď ich vyšetríme, preliečime a vidia svoje zdravo vyzerajúce deti, je už ťažké vysvetliť im, že aj takéto dieťa musí užívať liečbu, aby sa to nezhoršilo, aby sa tbc nevrátila. Dostať ich sem je jeden problém, ale udržať spoluprácu v zmysle užívania liekov a kontrol je ešte väčší.
Čo užívajú?
Hovoríme o antituberkulotikách. Od 50. rokov minulého storočia máme štyri základné lieky na tuberkulózu a máme aj druhogeneračné a treťogeneračné liečivá. Áno, máme čím liečiť, našťastie.
Sú to lieky na dennej báze? Aj vzhľadom na komunity, v ktorých ich musia užívať, je nevyhnutné zhltnúť tabletku každý deň?
Existuje forma liečby, ktorá sa neberie každý deň, ale u nás sa nevyužíva. My dávame deťom lieky na dennej báze. Liečba je rozdelená do dvoch etáp – iniciálna fáza trvá dva mesiace. Deti berú štvorkombináciu antituberkulotík a sú hospitalizované. Toto vieme odkontrolovať. Po skončení tejto dvojmesačnej úvodnej fázy nasleduje pokračujúca, ktorá trvá od štyroch do desiatich mesiacov. Tú už realizujú rodičia s deťmi doma – a to môže byť problém.
Vychovávateľ s malými pacientmi z NÚTaPCH v Dolnom Smokovci na prechádzke. Od dobrých ľudí dostali lízanky.
Foto: Bianka StuppacherováLaik má predstavu tbc ako choroby v pľúcach. Ale tbc možno mať aj v iných orgánoch, však? Kde najčastejšie v prípade detí?
Kým sme mali plošné očkovanie proti tbc, chránilo pred závažnými formami tuberkulózy. Skončilo sa 1. 1. 2012. Väčšinou sa uskutočnilo do 6. dňa veku dieťaťa a chránilo tak pred závažnými formami ochorenia prakticky doživotne. Spomínam si na časy, už som tu pracoval, že tbc sme tu mávali, ale zriedkavo a s ľahším priebehom. Detí sme mali asi dvadsať do roka, s ľahkým priebehom ochorenia, zareagovali na liečbu, bola to krásna robota. Potom však vznikla odborná iniciatíva individualizovať toto očkovanie. Dôvod bol ten, že ide o živú vakcínu a u 6-dňového dieťaťa ešte netušíte, či má, alebo nemá závažnú poruchu imunity. Zriedkavo sa vyskytli prípady, ktoré ju mali a očkovanie ich poznačilo na celý život. Ale v drvivej väčšine malo pozitívny efekt. Vedľajším negatívnym účinkom očkovania boli u niektorých detí zväčšené a zapálené uzliny, občas hnisavé abscesy. Dnes mnohé mamky v princípe odmietajú vakcináciu a tbc považujú mnohí za ochorenie stredoveku. Vznikla teda výrazná iniciatíva, aby sa očkovanie proti tbc zrušilo. Teraz sa očkujú len kontakty a očkuje sa tam, kde vypukla epidémia. A, samozrejme, očkujeme deti zdravotníkov a deti rodičov, ktorí si takéto očkovanie vyžiadajú. Tbc je obrovský celosvetový problém, ročne ochorie približne 10 miliónov ľudí a jeden a pol milióna ľudí umrie! Takže to nie je diagnóza, ktorá by bola zanedbateľná, je to po covide najčastejšia príčina úmrtia infekčného pôvodu vo svete.
Ale neodpovedali ste mi na otázku, kam všade vie tuberkulóza v tele zaliezť.
Vie sa dostať do ktoréhokoľvek orgánu, môže postihnúť mozog, kosti, gastrointestinálny trakt, srdce, kožu.
Máte tu aj ťažké prípady?
Máme ťažké prípady, áno. Na jednotke intenzívnej starostlivosti máme teraz trojročné dieťa so zápalom centrálneho nervového systému špecifického pôvodu (tzv. tuberkulózna meningitída – zápal mozgových blán). Takéto deti, keď ich vyšetrujete v teréne, nemusia pôsobiť choro, dokonca majú negatívny krvný aj kožný test, pretože ich imunita nereaguje. Až keď ich zaliečime, imunita sa pozviecha a testy vyjdú pozitívne.
Za dverami izby. Detský pacient s tbc.
Foto: Bianka StuppacherováAko sa dieťa dostane až do ťažkej formy tbc?
Deti sú zraniteľnejšie, meningitída (zápal mozgových blán, v tomto prípade spôsobený tbc) sa vyskytuje najmä vo vekovej kategórii 2 až 4 roky. Občas ju mávajú aj staršie deti, ale to sú skôr výnimky. Tá infekcia najprv prenikne do dýchacích ciest a vznikne tzv. primárny komplex a potom závisí od toho, aký je ten daný pacient a daná mykobaktéria. Ak má pacient poruchu imunity, je unavený, zle živený, z dýchacích ciest sa infekcia môže dostať ďalej. Môže preniknúť do mozgu, ale aj obličiek, čreva, kože. Hocikam.
Dobrá správa však je, že tuberkulózu viete liečiť.
Áno, liečbu máme, ako som povedal. Ale ak má malé dieťa meningitídu, čiže zápal mozgových blán spôsobený mykobaktériami, ide o špecifický zápal, ktorý je o dosť zložitejší ako klasický a lieči sa dlho. Vzniká hydrocefalus, ktorý spôsobuje ďalšie neurologické poškodenia. My nasadíme liečbu a tuberkulózu časom vyliečime, ale neurologické poškodenie je často nezvratné a z dieťatka vznikne ležiaci pacient. Problém teda spočíva v následnom postihnutí toho dieťaťa a ešte stále nám v SR niektoré deti s tbc umierajú.
Aký bol váš názor, keď sa v roku 2012 rušilo povinné očkovanie novorodencov proti tuberkulóze?
V tom čase, keď boli deti pravidelne očkované, mali sme klasické tbc ochorenia s pľúcnym nálezom. Ale do pneumologickej ambulancie chodilo množstvo detí s vedľajšími účinkami očkovania. Vedeli sme, že keď prestaneme očkovať, nebudú abscesy, nebudú axilárne lymfadenopatie, ale zvýši sa počet aktívnych ochorení a bude sa to diať vo vylúčených komunitách. A tak sa to aj deje. Tbc je problematika najmä východného Slovenska, momentálne trošku aj južného. Tam, kde žijú segregované spoločenstvá. U nás 95 percent detí tvoria tie rómske. Občas máme pacienta aj z majoritnej spoločnosti, ale to do roka je to jedno až tri deti.
Máme na Slovensku aj multirezistentnú tbc? Takú, čo nereaguje na štandardnú liečbu?
My medzi detskými pacientmi momentálne nemáme potvrdenú žiadnu. Čo sa týka dospelých, na to je špecialista doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc. (S ním pripravujeme tiež rozhovor – pozn. red.) Ale je pravda, že nejakých takýchto pacientov v SR máme, hovoríme však o jednotlivcoch. Čo sa však už nedá povedať o niektorých okolitých krajinách, ako je napríklad, bohužiaľ, Ukrajina.
Na Ukrajine je násobne viac tbc ako u nás. A vyše 20 percent pacientov s tbc je HIV pozitívnych. Máme sa báť?
Obavy sa zatiaľ nepotvrdili, ale otázka je, čo bude ďalej. Ukrajinci majú 60– až 70-tisíc pacientov s tbc ročne a vojna tú situáciu určite nezlepší. Áno, je tam vysoká koinfekcia s HIV, čo zhoršuje prognózu. Štyritisíc pacientov ročne tam má rezistentnú (odolnú voči štandardnej liečbe) formu tbc. Báli sme sa toho aj my. Mali sme však jedinú mamku s troma deťmi, ktorá priznala, že má rezistentnú tbc a HIV zároveň. Skončila vo Vyšných Hágoch a jej deti u nás. Rezistentná tbc sa napokon nepotvrdila ani u jedného z ich, deti nemali tbc vôbec. Už odišli do Nemecka, aj mama, aj deti. To sú naše jediné prípady! Netuším, čo sa bude diať ďalej. Existujú prognózy Európskeho centra pre kontrolu chorôb, že jedno z 5 300 detí má na Ukrajine aktívnu tbc. Naším územím prešlo 400-tisíc utečencov, ale otázkou je, aký časovo dlhý a s kým mali kontakt. Pozrite sa, nakaziť sa môžete v autobuse, vo vlaku, v lietadle. Nehádzal by som to len na tých nešťastných Ukrajincov. Navyše nie každý kontakt s infekčným človekom sa musí skončiť rozpadom pľúc a tuberkulóznou meningitídou. 90 percent detí v kontakte s mykobaktériami zvládne infekciu spontánne, ak je bakteriálna nálož malá a kontakt s nakazeným človekom krátky.
Maketa ústavu pri príležitosti 101. výročia sanatória.
Foto: Bianka StuppacherováKde sa v súčasnosti očkuje proti tuberkulóze?
Očkovať môže v zásade ktorýkoľvek pneumoftizeológ. Očkuje Humenné, Košice, Poprad, Martin, Nitra a Bratislava, Banská Bystrica. Tých centier je momentálne sedem. Najviac vyťažené sú tie na východe republiky. Nejestvuje oficiálna štatistika, ktorá by uviedla, koľko detí ročne sa zaočkuje proti tbc. Zisťoval som to v roku 2019, najviac sa očkovalo v Košickom kraji. Momentálne sa tbc rozbieha na južnom Slovensku v okolí Rimavskej Soboty. Tam, kde je chudoba, tam je tuberkulóza! Toto platí stále. Čím chudobnejší región a komunity, tým väčšia šanca tejto nákazy. Máme dediny, odkiaľ máme stabilný prísun pacientov, lekári tam robia nadprácu, chodia očkovať do terénu, ale dospelí sa neliečia a ohrozujú vlastné deti.
To je ako s antibiotikami? Keď ich nedoberiete a nedoliečite sa, vzniká odolnosť baktérií voči liečivu?
Presne tak.
Vy sa nebojíte?
My sme zaočkovaná generácia a aj deti máme zaočkované. V ústave vieme, že ak má pacient aktívnu tuberkulózu, dám si rúško, oblečiem si plášť. Ale na centrálnom príjme nemocnice máte bezdomovca, ktorý žije na ulici rok a vy neviete, čo mu je. Títo zdravotníci sú vo väčšom riziku. My v zásade nepracujeme v riziku. Podstupujeme dokonca menšie riziko ako naši kolegovia vo Vyšných Hágoch, lebo deti sú menej infekčné ako dospelí.
Ochráni rúško pred tbc?
Respirátor ochráni. Ale aj rúško. Samozrejme, môžete mať mykobaktérie aj na odeve či na rukách. To platí pre všetky kvapôčkové infekcie. Preto zdravotníci nosia plášte a dôležitá je hygiena rúk. Ale ako som už spomenul, tbc nie je taká infekčná ako chrípka či koronavírus.
Viete, koľko detí ste už preliečili? Ostávajú vám niektoré v pamäti?
Koľko sme preliečili detí, presne netuším. Určite to boli stovky pozitívnych detí. Máme 150 pacientov ročne, niektorí sa nepotvrdia, takže, dajme tomu, stovka ročne a robím to 16 rokov. V pamäti zostanú najdlhšie tie najťažšie prípady. Tie, ktorým nepomôžete. Mali sme pacienta, kvôli ktorému sa do istej miery neskôr aj zrušilo povinné očkovanie novorodencov proti tbc. On bol jeden z tých, ktorého zaočkovali a nevedelo sa, že jeho organizmus sa nebude brániť. Infekcia sa z ramena dostala do celého tela. Niesol si to po celý svoj život a zomrel tu, u nás. Ak zaočkujete určité kvantum detí, vždy sa vyskytne dieťa, ktorému očkovanie môže ublížiť. Aj antibiotiká vedia v zriedkavých prípadoch viac ublížiť, ako pomôcť.
Jedáleň ústavu.
Foto: Bianka StuppacherováZa vedomé šírenie infekčného ochorenia je u nás postih. Stáva sa v praxi aj niečo také?
Nemáme rodičov detí, ktorí by za toto išli do väzenia. Teraz sa však stalo, že starý otec z istej osady zomrel na multirezistentnú tbc. Spolupráca v regióne bola perfektná, ale zistili sme, že jeden 17-ročný chlapec mal pozitívne dva rôzne markery na tbc, kožný test a tzv. IGRA test z krvi. Znamená to, že určite prišiel do kontaktu s tbc, ale nevedeli sme, či je infekčný. Poslali ho k nám na hospitalizáciu, ale chlapec sa nám stratil niekde v Maďarsku. Medzitým sme sa dozvedeli, že už sa vrátil na Slovensko, zľakol sa, keďže schudol za mesiac 5 kg a vykašľal krv. To je známka toho, že chorobný proces beží a potrebujeme ho dostať k nám. Ukázal sa už aj u tamojšej doktorky, vie, že je zle. Keď tbc neliečite, prekročíte istú hranicu, z ktorej už niet cesty späť. Jednoducho zomriete na suchoty! Nedávno zomrela 38-ročná žena na juhu Slovenska.
Máte tu na tbc oddelení kapacitu 25 detských lôžok. Vystačíte si s tým?
S touto kapacitou sme najväčšie oddelenie detskej tbc v SR. Ak by som zobral všetkých, ktorých mám zobrať, pribudne mi teraz 17 detí a nemám ich kam dať. Momentálne ich tu máme 22. My ani nemôžeme umiestniť na izbu 4 či 5 detí rôznych matiek, pretože každé je v inom štádiu liečby a istý čas ich musíme chrániť aj navzájom medzi sebou. Inokedy máme viacero súrodencov a na jednej izbe sú šiesti, ôsmi. Pre nich je to lepšie, pretože sú tak zvyknutí, nikdy v živote neboli v nejakej miestnosti sami. V Bystranoch máte štyritisíc ľudí a 1 400 sú deti do 19 rokov. Dostať sem tisícku detí je nemožné. Pritom za posledné dva roky sme tu od nich mali 26 detí, z toho 22 malo tuberkulózu. Teraz sa pripravuje akcia s regionálnym úradom verejného zdravotníctva, pôjdeme priamo do osady a vyšetríme ich tak, aby sme vedeli vyselektovať deti určené na podrobnejšie vyšetrenie. RÚVZ vybral nejakých 140 detí, ale ani tie sem nevieme dostať, lebo jeden deň peniaze na cestu majú a na druhý deň už nie. Dvakrát vám prídu, potom neprídu. Aj pneumologické kontroly nastavujeme tak, aby boli tesne po vyplácaní sociálnej pomoci alebo podpory.
A čo znovuvzplanutie, recidíva ochorenia? Stáva sa to?
To máme zriedkavo, my recidívy zrátame do roka, možno dokonca za päť rokov, na jedinej ruke. Deti tú najdôležitejšiu fázu liečby absolvujú u nás. Oficiálne sú sledované tri roky po skončení liečby. Keď sa majú dobre a v ich životnom priestore sa nevyskytne tbc, už ich nevidíme. Ale rómske deti máme v dispenzári dlhšie.
Klimatohelioterapia v Šrobárovom detskom liečebnom ústave v Dolnom Smokovci. Dnes sa nazýva Národný ústav detskej tbc a respiračných chorôb.
Foto: Bianka Stuppacherová
