Docent Jozef Záhumenský: Slovenské pôrodnice majú v porovnaní so svetom čo doháňať.
Foto: Ivan Majerský, PravdaZmenili sa slovenské pôrodnice v posledných rokoch v niečom k lepšiemu, alebo majú stále čo doháňať v porovnaní s vyspelejším zahraničím? Čo považujete za ich najväčšie slabiny?
Nemôžem hovoriť za všetky pôrodnice, ale určite je vidno veľkú snahu o zlepšenie takmer všade. Vedenie našej odbornej spoločnosti začalo otvorene jednať s pacientskými organizáciami aj s organizáciami hodnotiacimi kvalitu starostlivosti tak, aby sa nastavili jasné procesy zvyšovania komfortu pre rodičky. Napriek deklarovanej nedostatočnej finančnej saturácii zdravotníctva ja vidím ako najväčšiu slabinu našu nedostatočnú otvorenosť voči svetu a novým poznatkom. Veci, ktoré sú na západ od nás samozrejmosťou, sa prijímajú veľmi pomaly a pretrváva výrazne konzervatívny prístup k lekárskej vede. Ešte stále sa často vyskytujú zbytočné dlhodobé hospitalizácie tehotných žien, možno pozorovať používanie niektorých obsolentných (pozn. red.: zastaralých) postupov, nie úplne správne indikovanie liekov vrátane antibiotík v tehotenstve.
Neexistujú ucelené učebné texty, naše odborné pôrodnícke časopisy nie sú vedené v žiadnej renomovanej databáze, takže ich vedecký prínos je podobný populárno-náučným časopisom. Záujem o publikovanie v takýchto časopisoch je nulový a redaktori nasilu „páčia“ články od lekárov. Mnohí nemocniční lekári namiesto odborného rastu a štúdia vo voľnom čase pracujú ako lekári prvého kontaktu, aby si zabezpečili lepší zdroj financii a hlavne privátnych pacientok. Pritom práca privátneho rajónneho gynekológa je úplne odlišná od práce nemocničného gynekológa a pôrodníka a nie je možné na požadovanej odbornej úrovni robiť obe. Myslím, že by výrazne prospelo rozvoju nášho odboru, keby sa podobne ako v zahraničí prísne oddelila privátna sféra od nemocničnej a hlavne univerzitnej.
Ako sa dajú najväčšie nedostatky slovenského pôrodníctva odstrániť? Čo tomu bráni?
Myslím si, že by veľmi pomohlo, ak by sa mladí lekári dostali viac na stáže do zahraničia. A mohli svoje skúsenosti, ktoré tam získajú, slobodne aplikovať do každodennej praxe. A to nemyslím iba konkrétne nové medicínske postupy, ale skôr štýl práce, každodenné štúdium, otvorenosť k novým informačným systémom a technológiám a živú vzájomnú komunikáciu medzi odborníkmi. O prístupe k rodičkám a pacientkám už nebudem hovoriť, už by som sa iba opakoval.
Uvediem konkrétny príklad z našej kliniky. Podarilo sa nám získať do tímu mladú kolegyňu, ktorá istý čas pracovala v tíme profesora Redmana na Oxfordskej univerzite. Pokiaľ viem, ako jediná na Slovensku získala certifikát anglickej kráľovskej spoločnosti gynekológov a pôrodníkov pre kolposkopiu. Ako prvý krok sme ju požiadali o analýzu našich výsledkov operácii na krčku maternice, a následne náš onkologický tím vypracoval presné pravidlá tak, aby sme zabránili zbytočným výkonom s negatívnym mikroskopickým výsledkom, ale na druhej strane aby nám neušiel žiadny pozitívny nález.
Našou snahou je zaviesť systém, ktorý veľmi dobre funguje v Oxforde s tým, že pacientka s ochorením krčka maternice, ktorá príde do našej špecializovanej kolposkopickej ambulancie, bude ošetrená podľa najnovších poznatkov lekárskej vedy lekárom špecializujúcim sa na tieto ochorenia. Správne indikovaný a správne urobený výkon adekvátne vyrieši situáciu u pacientky bez zbytočného zvýšenia rizika predčasného pôrodu v budúcnosti.
Aké zmeny k lepšiemu ste ešte zaviedli po príchode do ružinovskej pôrodnice?
Určité zmeny sme zaviedli, ale či sú k lepšiemu, ukáže až čas. V každom prípade však výrazne narástol počet žien, ktoré vyhľadávajú našu pôrodnicu, v súčasnej dobe máme najviac vaginálne vedených pôrodov na Slovensku. Snažíme sa poskytovať individuálnu pôrodnícku starostlivosť, podľa predstáv rodičiek. U žien s rizikovou tehotnosťou alebo závažnými komplikáciami v súčasnej alebo predošlých tehotnostiach sa snažíme pripraviť individuálny „pôrodný plán“ a neposkytovať iba jednoduché rutinné operačné riešenia.
Rozvíjame prácu špecializovaných ambulancii, postupne narúšame systém „polyhistorov“, kedy jeden lekár bol odborník na všetky problémy nášho odboru. Snažíme sa o úzku vzájomnú tímovú spoluprácu lekárov kliniky pri riešení závažnejších prípadov s následnou spätnou analýzou. Robíme pravidelnú analýzu vlastných pôrodníckych výsledkov, ale aj výsledkov onkologickej a urogynekologickej starostlivosti. Pri indikovaní cisárskych rezov, ale aj ostatných vážnych zásahov do zdravia a integrity žien vychádzame zásadne iba z najnovších poznatkov lekárskej vedy, ktoré aplikujeme na aktuálny stav konkrétnej rodičky.
Jozef Záhumenský: Pomohlo by, ak by mladí lekári chodili na stáže do cudziny.
Foto: Ivan Majerský, PravdaV pôrodníctve sa stále pomerne rutinne používajú niektoré praktiky, napríklad nástrih hrádze alebo podávanie oxytocínu na zosilnenie pôrodnej činnosti. Čo si o tom myslíte?
Všetky operačné, ale aj medikamentózne zásahy do organizmu človeka musia mať jasný dôvod a preukázateľný benefit pre pacienta. Rutinné výkony bez aktuálneho konkrétneho dôvodu u konkrétnej pacientky sú iba ťažko obhájiteľné. Oxytocín je veľmi dobrý pomocník v určitých prípadoch, kedy napriek polohovaniu a chôdzi rodičky nedochádza k adekvátnej progresii nálezu na krčku. Je však veľmi zlý pán, ak sa podá v nesprávnom prípade, pretože spôsobuje silné kŕčovité kontrakcie, ktoré nevedú k progresii pôrodu, ale vyčerpávajú dieťa zníženým prietokom krvi k placente. Základom je však správna diagnóza pôrodu a jeho patológie, čím sa predíde zbytočným až škodlivým intervenciám.
Rutinné výkony bez aktuálneho konkrétneho dôvodu u konkrétnej pacientky sú iba ťažko obhájiteľné.
Epiziotómia je často diskutovaná téma. Rutinné nastrihávanie všetkých prvorodičiek nie je správnou cestou. Ako sa píše v klasických učebniciach pôrodníctva, trpezlivosť musí byť základnou vlastnosťou pôrodníka, práve trpezlivosť v druhej dobe pôrodnej a správne polohovanie a technika tlačenia znižujú riziko poranení hrádze. Epiziotómia by mala byť v zálohe iba pre prípady, kedy kvôli stavu dieťaťa musíme urýchliť záver pôrodu.
Veľmi veľká časť komplikácii vzniká v dôsledku časovej tiesne. Aj preto nie som nadšený z toho, že lekári na klinikách majú odpoludnia svoje privátne ambulancie. Často to vedie k umelému urýchľovaniu pôrodov, aby lekár stihol včas prejsť do privátnej praxe. Pôrody potrebujú svoj čas a „svoju pohodu a pokoj“.
Súhlasíte teda s tým, že pôrodu treba nechať maximálne voľný priebeh a zasahovať, len ak je to nevyhnutné?
Pôrod je prirodzený dej a najlepšie prebieha, ak postupuje sám bez zásahov. Zdravotníci by mali tento dej iba monitorovať tak, aby sa včas prišlo na prípadné ohrozenie matky a plodu. Na druhej strane je nutné povedať, že prípadné komplikácie pôrodu vznikajú náhle a neočakávane a môžu mať tragické následky. Preto je prítomnosť erudovaného personálu a celého medicínskeho zázemia nevyhnutná, aby sa tieto komplikácie včas a úspešne vyriešili.
V poslednej dobe sa veľa hovorí o význame bondingu, aké s ním máte skúsenosti, mali by ho pôrodnice štandardne umožňovať?
Bonding má pre dieťa aj matku obrovský význam. Pôrod je pre dieťa veľký stres, hlavne tepelný, kedy sa dieťa dostáva z 37-stupňovej vody do chladného prostredia. Dieťa veľmi rýchlo stráca teplo hlavne počas odparovania plodovej vody z povrchu tela. Priloženie na kožu matky, ktorá má ideálnu teplotu, je výrazne lepšie ako uloženie na akékoľvek výhrevné lôžko. Počas bondingu dochádza aj k osídleniu kože novorodenca priaznivými baktériami od matky a zároveň samozrejme sa začína rozvíjať vzájomný vzťah. Chýbajúci bonding a celkovo akcelerovaný proces narodenia je aj jedným z dôvodov, prečo deti rodené cisárskym rezom majú zvýšené celoživotné riziká závažných ochorení oproti deťom narodeným prirodzene.
Na Slovensku je stále vysoký počet cisárskych rezov. Aké to má riziká pre matku i dieťa?
Za posledné dva roky sa konečne podarilo zastaviť prudký nárast cisárskych rezov vďaka prijatým konkrétnym opatreniam v niektorých pôrodníckych zariadeniach. V súčasnosti sa hromadia dôkazy, že pôrod cisárskym rezom predstavuje pre matku aj pre dieťa celoživotné riziká závažných komplikácii. Preto by sa mal robiť uvážlivo a správne indikovaný. Existujú práce, ktoré dokazujú, že deti rodené plánovaným cisárskym rezom nízkorizikovým rodičkam, majú asi o 40 percent vyššie riziko smrti do 21. roku života oproti deťom rodeným prirodzene.
V roku 2010 vyšla v časopise Birth analýza, ktorá zistila významnú koreláciu medzi počtom cisárskych rezov a úmrtnosťou detí v jednotlivých západných krajinách. Napríklad škandinávske krajiny majú veľmi nízku detskú úmrtnosť a aj najnižšiu frekvenciu cisárskych rezov spomedzi rozvinutých krajín, Slovensko sa žiaľ ocitlo v tej horšej časti tabuľky. Nórsko malo v roku 2010 17 percent cisárskych rezov a detskú úmrtnosť 2,5 prípadov na tisíc pôrodov, Slovensko malo 29 percent cisárskych rezov a úmrtnosť 6,8 prípadov na tisíc pôrodov.
Odvtedy prebiehajú rozsiahle výskumy, ktoré analyzujú a objasňujú dôvody, prečo deti rodené cisárskym rezom majú zvýšené riziká. Už vieme, že tieto deti majú vyšší výskyt niektorých závažných celoživotných ochorení, ako sú poruchy imunity, astma, obezita, vysoký tlak, niektoré nádory a leukémie. Posledné publikované vedecké štúdie už postupne objasňujú, akým mechanizmom priaznivo ovplyvňuje pôrodný dej zdravie narodených detí. Počas pôrodu sa u dieťaťa vylučujú hormóny, ktoré „vypínajú“ gény potrebné pre vnútromaternicový život a zapínajú gény potrebné pre život mimo maternicu. Ak k tomuto nedôjde, dieťa je celkovo menej zrelé. Pôrod predstavuje akoby dokončenie vnútromaternicového vývoja a dozrievania jednotlivých orgánových systémov dieťaťa. Okrem toho obrovskú úlohu zohráva aj mikrobiálne osídlenie, deti rodené prirodzene prijmú na svoje telo baktérie matky, ktoré sa tam usídlia celoživotne, naopak pri cisárskom reze osídlia telo dieťaťa cudzie nemocničné baktérie.
Samozrejme cisársky rez má vplyv aj na zdravie žien, o 16 percent znižuje šancu na ďalšie dieťa, zvyšuje sa aj riziko úmrtia dieťaťa v maternici v nasledujúcej gravidite, a hlavne zvyšuje aj riziko závažných krvácaní. Je popísaný i takzvaný syndróm jazvy na maternici po cisárskom reze, ktorý predstavuje celoživotné komplikácie – nepravideľné krvácanie, chronické bolesti, problémy pri sexuálnom styku a neplodnosť, tieto stavy sú občas indikované na operačné riešenie, avšak s neistým výsledkom, pretože vyrezaním starej jazvy z maternice robíme novú, ktorá sa tiež môže hojiť komplikovane. Ženy, ktoré svoje prvé dieťa rodili cisárskym rezom, majú menšie rodiny. Takže nárast počtu cisárskych rezov nám znižuje aj veľkosť nasledujúcich generácii, čím vlastne prispieva k „vymieraniu“ našej európskej civilizácie.
Ako obmedziť počet cisárskych rezov?
Ak máme v súčasnosti pracoviská, ktoré majú 15 percent cisárskych rezov, a pracoviská, kde je viac ako 40 percent cisárskych rezov na viac menej rovnakej populácii rodičiek, je jasné, že toto percento je modifikovateľné a je priamo závislé na poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Pritom nie sú žiadne rozdiely v okamžitom zdravotnom stave novorodencov narodených v porovnávaných pôrodniciach, takže navýšený počet cisárskych rezov neprináša žiadny okamžitý benefit pre deti ani pre matky. Z dlhodobého hľadiska však prináša veľké množstvo komplikácii pre oboch.
Na mojom bývalom pracovisku v Trnave sme zavedením pomerne jednoduchých opatrení znížili frekvenciu cisárskych rezov z 35 na 22 percent. V Ružinove sme klesli za dva roky z 29 na 23 percent, pričom nám počet pôrodov prudko narastá, takže nedochádza k odchodu rizikových rodičiek na iné pracoviská, naopak, narastá nám počet žien, ktoré prvé dieťa rodili cisárskym rezom na inom pracovisku a teraz by radi rodili prirodzene u nás. Rovnako k nám z celého regiónu prichádzajú ženy, ktorým ich lekár navrhol z rôznych dôvodov cisársky rez, ale ony by rady dali šancu svojmu dieťaťu na prirodzené narodenie. Musím skonštatovať, že v naprostej väčšine prípadov u nás tieto ženy bez komplikácii prirodzene porodia.
Pritom stačia naozaj pomerne jednoduché opatrenia. Na začiatok je dôležitá analýza vlastných výsledkov. Skupina rodičiek nie je homogénna, ale líši sa individuálnym rizikom cisárskeho rezu – prvorodičky, viacrodičky, ženy s cisárskym rezom v minulosti, tehotné s dvojičkami, ženy s naliehaním plodu zadočkom, predčasné pôrody a podobne. Existuje presná klasifikácia týchto skupín rodičiek s tým, že si pôrodnica zhodnotí frekvenciu cisárskych rezov v týchto skupinách. Prijatím konkrétnych opatrení potom možno postupne bezpečne znížiť počty cisárskych rezov v jednotlivých skupinách tak, ako to odporúča Svetová zdravotnícka organizácia a zahraničné odborné spoločnosti. Naším cieľom by mali byť výsledky starostlivosti porovnateľné s najlepšími krajinami Európy, ako je Česká republika a Škandinávia.
Čo si myslíte o pôrodoch doma? Sú naozaj také rizikové?
Ako na veľa vecí v živote, aj na plánované pôrody doma som časom prehodnotil svoj pohľad. Stále som ich zásadným a veľkým odporcom, ale už istým spôsobom rozumiem, prečo k nim v niektorých prípadoch dochádza. Pôrodné bolesti sú signálom, že sa žena stáva zraniteľnou. Pôrod je síce prirodzený dej, ale žena aj dieťa sú počas neho vystavené riziku rôznych komplikácii. Pôrodné bolesti by mali „prinútiť“ ženu, aby vyhľadala miesto, kde sa cíti bezpečne. Týmto miestom je zdravotnícke zariadenie s jeho všetkými vymoženosťami a technicko-personálnym zázemím. Ale pre určitú skupinu žien, celosvetovo asi pre dve percentá, nie je nemocnica miestom, kde majú pocit bezpečia. Táto skupina sa v nemocnici cíti v obrovskom strese a stres je nepriatelom pôrodu. Musíme rátať s tým, že tieto ženy napriek našej snahe budú rodiť doma a stále sa nám môže vyskytnúť situácia, že nečakane záchranka privezie takúto ženu so zanedbaným domácim pôrodom vo veľmi zlom stave.
Samozrejme okrem tejto skupiny existujú aj rodičky, ktoré k pôrodu mimo zdravotnícke zariadenie vedú narcistické a egoistické motívy, preto nie je dobré domáce pôrody propagovať a podporovať. Takéto ženy, ak pôrod dopadne dobre, píšu do médii samochválne nekritické príspevky. Ak pôrod nedopadne dobre, nikto nikam nenapíše. Preto vzniká pocit falošného bezpečia a pred pôrodom mimo zdravotnícke zariadenie určite chcem každého vystríhať a varovať. Musíme si uvedomiť, že okrem rodičov sa na dieťa veľmi teší celá rodina, a v prípade tragického konca plánovaného pôrodu doma často dochádza ku katastrofálnym konfliktom a obviňovaniu medzi rodičmi a starými rodičmi, ktorí nemôžu pochopiť toto rozhodnutie.
Aký máte názor na vznik pôrodných domov, ktoré by boli niečím medzi domácim prostredím a nemocnicou? Vidíte priestor na ich vznik v slovenských podmienkach?
Nemyslím si, že výstavba izolovaných pôrodných domov je správna cesta. Musíme si uvedomiť, že máme určitý obmedzený zdroj financií a musíme sa rozhodnúť, akú formu zdravotnej starostlivosti budeme poskytovať. Cestu vidím v maximálnej humanizácii pôrodníc a možnosti včasného prepustenia po pôrode domov. Miesto samostatných pôrodných domov by boli ideálne samostatné pôrodné miestnosti s kompletným sociálnym zázemím vybavené potrebnou technikou, ale zároveň „priateľského“ vzhľadu. Rodička by tu strávila celý pôrodný dej a prípadne po dvoch hodinách by podľa zdravotného stavu odišla domov. Celý pôrod by tu bol v kompetencii pôrodných asistentiek, ktoré by volali lekára pri komplikáciách. Takýto je aj náš plán po prestavbe našej pôrodnice, ktorú nám predstavila pani ministerka zdravotníctva.
V minulosti ste pôsobili v českom zdravotníctve. Je niečo, čo by bolo dobré z českého prostredia preniesť do slovenských podmienok?
Pracoval som hlavne na pražských klinikách, preto nemôžem hovoriť úplne globálne. Avšak musím skonštatovať, že české pôrodníctvo je najefektívnejšie na svete. Napriek nižším finančným vstupom oproti západným krajinám vykazuje dlhodobo najlepšie výsledky na svete, čo sa týka perinatálnej úmrtnosti aj chorobnosti.
Môžem uviesť konkrétne príklady, napríklad záchytnosť vrodených chýb srdca je v Českej republike asi 80 percent, u nás 15 percent, deti s poznanou chybou sa rodia v pražskej Motolskej nemocnici, kde je v jednej budove detské kardiocentrum a pôrodnica. Dieťa tak dostanú do rúk priamo špecialisti. U nás sa výrazná väčšina vrodených chýb pozná až po pôrode a dieťa sa potom preváža na špecializované pracovisko, čím sa zvyšuje riziko úmrtia a následkov.
Od roku 2000 má Česká republika prijatý perinatálny program, do ktorého sa investujú nemalé financie. Peniaze sa používajú na rozvoj centier starostlivosti o vysokorizikové rodičky a ich deti, ale aj na vzdelávanie zdravotníckych profesionálov. Viem, že náš hlavný odborník dlhodobo upozorňuje na absenciu perinatálneho programu, verím, že bude čoskoro vypočutý.
Záchytnosť vrodených chýb srdca je v ČR asi 80 percent, u nás 15 percent. Deti s poznanou chybou sa rodia v pražskej Motolskej nemocnici, kde je v jednej budove detské kardiocentrum a pôrodnica. U nás sa výrazná väčšina vrodených chýb pozná až po pôrode a dieťa sa potom preváža na špecializované pracovisko, čím sa zvyšuje riziko úmrtia a následkov.
Hlavný rozdiel však je v tom, že v Čechách odborná spoločnosť vypracovala a neustále zdokonaľuje odporúčané postupy. Sú voľne prístupné na stránkach spoločnosti a viem, že sa nimi zdravotnícki profesionáli vo svojej každodennej práci riadia. My sme v roku 2008 urobili dotazníkovú štúdiu, pomocou ktorej sme zisťovali situáciu v oblasti ošetrenia závažných pôrodných poranení na českých a slovenských klinikách. Zistili sme veľkú nejednotnosť v definícií, diagnostike aj spôsobe ošetrenia a podávaní liekov.
V roku 2011 česká odborná spoločnosť na rozdiel od nás prijala jasné odporúčané postupy na základe publikovaných štúdii. V roku 2015 sme znovu urobili dotazníkové šetrenie a zistili sme, že v Českej republike sa po prijatí výrazne zlepšili zaužívané postupy, viac ako 40 percent pôrodníc už plne dodržiava prístupy medicíny založenej na dôkaze. Na Slovensku k zmenám nedošlo. Vlastne sme týmto ako prví dokázali priaznivý efekt prijatia odporúčaných postupov na každodennú medicínsku prax oproti placebu.
U nás ministerstvo zdravotníctva teraz vyvíja veľkú aktivitu na prijatie štandardných postupov. Táto činnosť je chvályhodná, na druhej strane je však veľmi nepružná a komplikovaná. Odporúčané postupy by mali byť formulované tak ako v zahraničí, v Českej republike, USA či Veľkej Brtitánii, jednotlivými špecializovanými sekciami odborných spoločností, pretože veľmi rýchlo pribúdajú nové poznatky a postupy je potrebné pravidelne revidovať a modifikovať. Ministerstvo zdravotníctva a jeho mašinéria už niekoľko rokov pracujú na základnom znení postupov, takže sa obávam, že keď oficiálne vyjdú, už bude potrebná revízia.
